La situation
Cette grande région canadienne connaît l’une des croissances démographiques les plus rapides du pays, tout en subissant les effets du vieillissement démographique. En effet, 23 % de la population aura plus de 65 ans d’ici 2035. Le mélange de milieux urbains et ruraux a rendu de plus en plus difficile le soutien aux patients et aux familles qui sont confrontés aux problèmes liés à la fin de vie. Des équipes multidisciplinaires de soins palliatifs sont disponibles pour soutenir les familles. Cependant, la coordination des soins est un défi, surtout si l’on tient compte du moment et des besoins imprévisibles des patients en soins palliatifs. Les familles ont aussi souvent plusieurs numéros de contact différents et plusieurs coordinateurs de leurs soins. De nombreuses familles finissent par se rendre à plusieurs reprises aux services des urgences afin de recevoir des soins ou simplement pour obtenir des réponses à leurs questions.
La solution
GSA, en collaboration avec une équipe des services de soins aigus, de soins à domicile et de soins palliatifs, ainsi qu’avec des patients et leurs familles, a créé une ligne d’écoute téléphonique en dehors des heures de travail, afin que les gens puissent appeler facilement un numéro pour recevoir les soins, le soutien et les informations dont ils ont besoin. L’équipe ne voulait surtout pas créer un seul programme qui enverrait tous les appelants au service des urgences. Pour éviter cela, l’équipe clinique de GSA a été autorisée à accéder au dossier clinique électronique et au plan de soins de chaque patient. Chaque plan de soins comportait une approche par étapes de l’escalade qui permettait à l’infirmière de GSA de faire preuve de jugement clinique soutenu par des directives de triage et un plan de soins individualisé documenté que tous les membres du cercle de soins pouvaient soutenir. En fonction de l’acuité des besoins du patient, des directives cliniques et du plan de soins, les infirmières autorisées spécialisées de GSA peuvent gérer l’appel elles-mêmes du début à la fin, aiguiller les appelants vers leur équipe de soutien à domicile, leur fournisseur de soins primaires, un médecin de soins palliatifs ou le système de soins médicaux d’urgence (SMU). Afin de mener à bien la conception et le développement de cette intervention intersectorielle, les parties ont réalisé une évaluation des incidences sur la vie privée et généré tous les processus nécessaires de partage des données et de gestion des consentements afin de garantir la conformité avec les réglementations applicables en matière de protection de la vie privée des systèmes de santé. Les infirmières autorisées de GSA ont également été formées aux spécificités des soins palliatifs, au dossier électronique et à l’utilisation appropriée du cercle de soins. Enfin, un cadre d’évaluation a été conçu pour soutenir la mesure des résultats.
Les conséquences
Le programme pilote initial a reçu des appels pour la gestion de la douleur et des symptômes, puis pour l’aiguillage vers des services, des demandes d’informations sur la santé et la fourniture de matériel. Au moment de l’appel, des infirmières autorisées ont assuré le triage, répondu aux questions et, lorsque c’était nécessaire, aiguillé les patients vers un fournisseur de soins approprié. Plus de la moitié des problèmes ont été résolus au cours de l’appel, et de nombreux patients ont reçu des instructions sur d’importantes méthodes de soins autoadministrés. 30 % des appels ont été redirigés vers les gestionnaires de cas de soins à domicile, et 4 % des appels ont abouti à un transfert à l’hôpital. La clé du succès était que les infirmières autorisées pouvaient accéder aux plans de soins du patient au moment de l’appel. Les concepteurs du programme pilote ont prévu que la majorité des appels auraient lieu après les heures de travail, entre 15 et 19 heures. Toutefois, 40 % du volume d’appels a eu lieu pendant les heures d’ouverture normales des cliniques, en semaine ou le week-end. De nombreux appels provenaient d’aidants familiaux situés au domicile du patient. Plusieurs années après le lancement du projet pilote, GSA continue de soutenir le programme qui est devenu un formidable exemple des avantages de l’intégration des soins virtuels dans un modèle traditionnel de prestation de soins.
